Napotkaliśmy na interesujące badanie na temat realizacji i postrzegania w jaki sposób realizowana jest polityka bezpieczeństwa i System Zarządzania Bezpieczeństwem. Zgodne postrzeganie ryzyka i kwestii bezpieczeństwa w firmach lotniczych ‚od kuchni’ może wyglądać inaczej niż nam się wydaje. Czasami najsilniejszą przeszkodą wydaje się być wiele lat kształtowana kultura organizacyjnych, w którą sama organizacja niechętnie ingeruje. To właśnie tutaj pojawia się mnóstwo przeszkód zarówno w postawach pojedynczych pracowników czy menedżerów lub personelu lotniczego.
System Zarządzania Bezpieczeństwem musi być oparty o procesy w firmie lotniczej, które skupiają się na wiedzy i mentoringu zamiast karaniu za błędy i koncentracji na tym, żeby wskazać winnego. To oczywiście zmusza do opisania granicy pomiędzy tym co pożądane, a tym co zostało ocenione jako ryzyko zbyt wysokie aby je akceptować.
Pracownicy organizacji lotniczej która sławi swój SMS powinni obserwować wyłącznie reakcje organizacji polegające na nie powodowaniu konsekwencji kadrowych u osób powodujących błędy. Ważne oczywiście, żeby adekwatnie i precyzyjnie zdefiniować pojęcie błędu ludzkiego różniącego się od zaniedbań czy czynów przestępczych.
Przytaczamy wyniki badań ankietowych opublikowanych w pracy pod tytułem: Safety Management System – Perceptions of Just Culture Between Pilots and Managers przeprowadzonych w pięciu liniach lotniczych przez autorów: Inge Schuit i Steve Scott.
Punktem wyjścia było pytanie czy w ich firmie realizowana jest kultura bezpieczeństwa, czyli analizowanie błędów dla ich unikania w przyszłości, diagnozowanie ryzyka i nim zarządzanie raczej i oczywiście nie karanie. Wiemy przecież, iż Podręcznik Bezpieczństwa i znakomicie precyzyjnie opisane procedury zgłaszania błędów nie powodują jeszcze adekwatnego działania członków organizacji na różnych poziomach – zarówno w szeregach kadry zarządzającej jak i wykonawców operacji lotniczej, załóg, dispatcherów, mechaników, crew control czy działu HR itp. W cytowanym badaniu Schuit & Scott wzięli udział menadżerowie różnych obszarów przewoźników, którzy operują na różnych kontynentach - w liniach Europy, Bliskiego Wschodu, Azji i w rejonie Pacyfiku.
No i oczywiście kultura firmowa, która ma najważniejsze znaczenie w zakresie realnego respektowania społecznie podejścia do bezpieczeństwa. Duża większość między 82% pilotów i 92% menadżerów uważa, iż pracują w organizacji, w której istnieje just culture. 71% pilotów uważa, iż granica pomiędzy pożądanym zachowaniem a niepożądanym jest jasna. Jednak tylko dla 54% menadżerów granica ta jest bezsporna.
Tylko 60% pilotów przyznaje, iż wierzy iż na błędach możemy się uczyć, więcej bo 73% menedżerów uważa, iż tak prawdopodobnie się dzieje. Na pytanie czy powinniśmy się w organizacji coachować i mentorować w zakresie zarządzania błędem ok.51% przyznało, iż to im pasuje, ale tylko 39 % menedżerów zgodziło się z taką filozofią (?)
Tylko blisko 10 % przyznało zgodę na zasadę, iż wina nie powinna być nigdy przypisana (?) i tylko 5% pilotów wyraziło się negatywnie o karze za błędy i blisko 5% menedżerów zgodziło się z takim podejściem.
Inna kwestia to różnice w spostrzeganiu SMS przez pilotów i zarządzającymi operacjami lotniczymi i oczywiście postrzeganie w kwestii postrzegania konsekwencji jakie mogą się pojawić na skutek raportowania przez jakiekolwiek pracownika. Managerowie mają poczucie, iż piloci boją się raportować i boją się konsekwencji kadrowych. Część pilotów zwróciła uwagą na fakt, iż najsłabsze jest to, iż trzeba potem iść a dywan i się tłumaczyć . Co ciekawe, z perspektywy manedżerów piloci raczej lubią chodzić do biura i wyjaśniać zgłoszenia, bo przecież to służy uczeniu się i edukacji a w konsekwencji ograniczeniu raportowania na temat błędu ludzkiego.
No i bardzo interesujący wątek dotyczący informacji zwrotnej. Menadżerowie zwracają uwagę, iż piloci zbyt szybkiej reakcji spodziewają się od organizacji, bo wszyscy dzisiaj dostajemy o co prosimy w mgnieniu oka, więc również w zakresie badania zdarzeń lotniczych taka postawa jest często obserwowana.
Z drugiej strony w badaniu pojawiły się opinie kilku pilotów świadczące o tym, iż pomimo, iż byli uczestnikami poważnego incydentu kilka lat temu, nikt do dziś nie opisał i nie przeanalizował tego, co adekwatnie się stało, jaka była kluczowa przyczyna i jakie można zarekomendować zalecenia na przyszłość.
46% pilotów uważa, ze konsekwencje badania zdarzeń i zgłoszeń dobrowolnych może się przyczynić do spadku liczby raportów. 49% menadżerów uważa, iż raczej to prowokuje więcej raportowania. 26% pilotów wierzy, iż konsekwencje w postaci badania zdarzeń niczego nie zmieniają w kwestii raportów.
80 % pilotów i menadżerów uważa, iż chętniej raportować będą na temat własnych błędów. 49% pilotów zadeklarowało, iż nie będzie raportować na temat błędów innych.
No i bardzo interesująca równica- 56% pilotów i aż 83% menadżerów uważa, iż raportowanie jest doceniane przez organizację! Ponad 50% pilotów obawia się reperkusji różnego rodzaju po raportowaniu zdarzenia lub incydentu – jak to się ma do odpowiedzi na jedno z pierwszych pytań o ocenę kultury bezpieczeństwa we własnej organizacji, w której króluje ‘just culture’ skoro znakomita większość około 90% utrzymuje, iż w takiej właśnie organizacji pracuje.
No właśnie w pewnych kulturach organizacyjnych mamy spory rozdźwięk pomiędzy tym, co napisane w Podręczniku SMS a realnym potencjałem i możliwościami pracowników i zarządzających nimi ludźmi. Prowadząc szkolenia SMS w firmach lotniczych widzimy ten rozdźwięk i brak ogólnej akceptacji, ze organizacja lotnicza ma tylko jedno serce, o które należy dbać. To tam należy poszukiwać informacji i sugestii na temat tego, jak tym bezpieczeństwem zarządzać – ponieważ na samym dole organizacji mamy najwięcej danych na temat tego, jaki rodzaj ryzyka kontrolujemy a jakiego nie. SMS to szansa dla tych właśnie grup profesjonalistów, iż ktoś zacznie ich słuchać, albo będzie musiał wreszcie!
